askep diare

DIARE


A. Pengertian
Diare adalah BAB dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cairan, dengan demikian air pada tinja lebih dari keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defeksi. Sedangkan menurut WHO (1980) diare adalah BAB encer atau cair lebih dari 3x sehari.

B. Etiologi
Faktor Infeksi
v Infeksi enteral (infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare)
· Infeksi parasit: cacing (ascaris), protozoa (entamoeba histolytica), giardia lamblia, trichomonas hominis dan jamur (candida albicans).
· Infeksi bakteri: vibrio, E.coli, salmonela, shigella, campylo bacter, yersinia, aeromonas, dsb.
· Infeksi virus: enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dll.
v Infeksi parenteral (infeksi di luar alat pencernaan) seperti: OMA (Otitis Media Akut), tonsilitis, tonsilofaringitis, brankopneumoma, ensefalitis, dsn (sering terjadi pada bayi dan umur dibawah 2 tahun).
Faktor Malabsorpsi
v Malabsopsi karbohidrat
· Disakarida: intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa
· Monosakarida: intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa
v Malabsopsi lemak
v Malabsopsi protein
Faktor makanan
Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan
Lain2
v Imunodefisiensi
v Gangguan psikologis (cemas dan takut)
v Faktor2 langsung:
· KKP (kurang kalori protein)
· Kesehatan pribadi dan lingkungan
· Sosioekonomi


C. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:
Gangguan osmotik
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergesean air dan elektrolit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebih, selanjutnya akan timbul diare pula.
Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air, dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare karena peningkatan isi lumen usus.
Gangguan mortilitas usus
Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebih, selanjutnya dapat timbul diare.

D. Manifestasi Klinis
Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan lendir, warna tinja berubah menjadi kehijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare. Bila telah kehilangan banyak air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. BB turun. Pada bayi ubun2 besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering.
Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah2, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan merasa haus, BB berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh depresi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonat maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).
Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda2 denyut nadi cepat (> 120 x/menit), TD menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang2 sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan TD akan menyebabkan perdarahan dan lendir, warna tinja menjadi kehijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam, funsi ginjal menurun sampai timbul oliguria/ anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

E. Komplikasi
Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik)
Renjatan hipovolemik
Hipokalemia dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, takikardia, perubahan EKG
Hipoglikemia
Intoleransi skunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktosa
Kejang pada dehidrasi hipertonik
Malnutrisi energi protein (mual dan muntah bila kronik)

F. Penatalaksanaan
Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi
Hal2 yang harus diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
v Jenis cairan yang hendak digunakan
Cairan ringer laktat merupakan cairan pilihan dengan jumlah kalium yang rendah bila dibandingkan dengan kalium tinja. Bila tidak ada RL dapat diberikan NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan satu ampul nabik 7,5% 50 ml pada setiap 1 lt NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit yang dapat mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.
Upaya Rehidrasi Oral (URO)
URO berdasarkan prinsip bahwa absoprsi natrium usus (dan juga elektrolit lain dan air) dilakukan oleh absorpsi aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa (yang dihasilkan oleh pemecahan sukrosa) atau L asam amino (yang dihasilkan oleh pemecahan protein dan peptida). Bila diberikan cairan isotonik yang seimbang antara glukosa dan garamnya, absorpsi ikatan glukosa-natrium akan terjadi dan ini akan diikuti dengan absorpsi air dan elektrolit lain. Proses ini akan mengoreksi kehilangan air dan elektrolit pada diare. Campuran garam dan glukosa ini dinamakan Oral Rehydration Salt (ORS) atau di Indonesia dikenal sebagai cairan rehodrasi oral (oralit).
Komposisi cairan oralit yang dianjurkan WHO:
Air 200cc + garam dapur ¼ sendok teh + gula pasir 1 sendok teh
· Diare tanpa dehidrasi
Berikan oralit dosis pemeliharaan seperti di bawah ini (untuk mencegah dehidrasi), sampai diare berhenti;
Jumlah oralit yang diberikan tiap BAB

Umur
Jumlah oralit yg diberikan tiap BAB
ml
Gelas
Dibawah 1 th
50-100 ml
¼ gelas
1-4 tahun
100-200 ml
1 gelas
5-12 tahun
200-300 ml
1 ½ gelas
Dewasa
300-400 ml
2 gelas

· Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
Berikan oralit seperti di bawah ini untuk mengatasi dehidrasi:
Terapi rehidrasi: BB x 75 ml, habiskan dalam 3 jam
Terapi rumatan: BB x 10 ml, setiap BAB, berikan terus sampai diare berhenti
Terapi rehidrasi

Umur
Jumlah oralit yg diberikan dlm 3 jam
ml
Gelas
Dibawah 1 th
300 ml
1 ½ gelas
1-4 tahun
600 ml
3 gelas
5-12 tahun
1200 ml
6 gelas
Dewasa
2400 ml
12 gelas

Dietetik
Untuk mencegah kekurangan nutrisi, diet pada anak diare harus tetap dipertahankan, yang meliputi:
Susu (ASI/PASI rendah laktosa
Makanan setengah padat/lunak (nasi tim)
§ Bila anak berusia 4 bulan atau lebih dan sudah dapat makanan padat atau lunak (MPASI), makanan ini harus diteruskan dan disesuaikan dengan umurnya.
§ Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai diberi makanan lunak, bila belum pernah diberi.
§ Pemberian makanan muali diberikan setelah dehidrasi teratasi
§ Paling tidak 50% dari energi diet harus berasal dari makanan
§ Pemberiannya dengan porsi kecil dan sering(6x/hari) dan anak dibujuk untuk makan.
Obat-obatan
Obat anti sekresi (asetosal, klorpomazin)
Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)
Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi)

G. Px diagnostik
Px tinja makroskopis dan mikroskopis, pH, kadar gula jika diduga ada tanda intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotik (pada diare peristen)
Px darah 5 darah perifer lengkap, analisis gas darah (GDA), dan elektrolit (NA, K, Ca, dan P serum yang diare disertai kejang)
Px kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengatasi faal ginjal
Duodenal intubation; untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif tentang diare kronik.

H. Manajemen terapeutik
Mencegah dan menanggulangi dehidrasi
Adapun tujuan pemberian cairan adalah:
Memperbaiki dinamika sirkulasi (bila ada syok)
Mengganti defisit yang terjai
Rumatan (maintenance) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung (ongoing losses)
Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat (> 100 ml/kg/hari) atau muntah hebat (severe vomiting) dimana penderita tidak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.
Dehidrasi ringan – sedang
· Tahap rehidrasi
Mengganti defisit. Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oralit sesuai dengan defisit cairan yang terjadi.
· Tahap rumatan
Dalam tahap rumatan ini meliputi untuk memenuhi kebutuhan cairan rumatan dan kebutuhan perubahan cairan rumatan yang disebabkan oleh kehilangan cairan yang sedang berjalan (ongoing losses)
Kebutuhan Rumatan
Terdapat beberapa model untuk menghitung kebutuhan cairan rumatan: berdasarkan BB, luas permukaan, atau pengeluaran kalori yang seperti kita ketahui bahwa 1 ml air diperlukan setiap 24 jam bagi setiap kalori yang dikeluarkan dan bahwa kebutuhan metabolic menentukan pengguanaannya dari cadangan tubuh. Kalori yang dikonsumsi setiap kesatuan BB, atau tingkat metabolik menurun dengan bertambah besarnya dan usia anak.
Dehidrasi berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda2 vital tubuh (somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.
Terapi rehidrasi parenteral memerlukan 3 tahap:
· Terapi awal
Bertujuan untuk memperbaiki dinamik sirkulasi dan fungsi ginjal dengan cara re-ekspansi dengan cepat volume cairan ekstraseluler. Idealnya adalah bahwa seluruh cairan yang diberikan hendaknya tetap berada di dalam ruang vaskuler. Untuk itu larutan elektrolit dengan kadar Na yang sama dengan darah lebih dianjurkan. Perlu penambahan glukosa dalam cairan, karena penderita yang sakit peka untuk terjadinya hipoglikemi dan penambahan basa untuk koreksi asidosis.
· Terapi lanjutan
Segera setelah sirkulasi dapat dipulihkan kemabli, terapi cairan berikutnya untuk mengoreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan Na serta mengganti kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berjalan serta kehilangan obligatorik (kebutuhan rumatan). Walaupun pemberian K sudah dapat dimulai, namun hal ini tidak esensial, dan biasanya tidak diberikan sebelum 24 jam. Pengecualian dalam hal ini adalah bila didapatkan hipokalemia yang berat dan nyata.
Pada saat tercapainya tahap ini, kadang perlu diketahui nilai elektrolit serum sehingga terapi cairan dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar Na yang ada (isonatremi, hiponatremi, atau hipernatremi).
· Terapi akhir (pencegahan dan terapi defisiensi nutrisi)
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya, segala kekurangan tubuh akan lemak, protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapat makanan/minuman sebagaimana biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.
Mencegah/menanggulangi gangguan gizi
Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari ntrisi yang cukup.
Penelitian yang dilakukan oleh Lama More RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nukleotida adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel dan sel imunokompeten.
Pemberian susu rendah laktosa, formula medium laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan susu formula yang biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama.



I. Dx Kep.
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan berlebih secara aktif d.d turgor kulit sedikit menurun, air mata sedikit, bibir kering, frekuensi diare 6 kali dan muntah 4 kali sehari, jumlah urine menurun, terlihat lemah dan capai.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorpsi dan gangguan motilitas usus d.d suara usus hiperaktif, BB 11,3 kg, muntah 4 kali sehari, tidak makan dengan baik, muntah setiap kali makan dan minum.
Nyeri akut b.d hiperperistaltik usus

J. Intervensi
Monitoring Nutrisi
· Timbang BB pada interval waktu tertentu
· Monitor adanya mual dan muntah
· Monitor pertumbuhan dan perkembangan
· Monitor asupan kalori dan gizi
Manajemen nutrisi
· Tanyakan kepada orangtua apakah klien mempunyai riwayat alergi makanan
· Tanyakan tentang pilihan makanan yang sesuai
· Kerjasama dengan ahli gizi, jika perlu, untuk menentukan jumlah kalori dan tipe makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
· Pastikan makanan mengandung serat tinggi
· Monitor kandungan nutrisi dan kalori asupan
Monitor cairan
· Monitor kecenderungan BB harian
· Pertahankan pencatatan intake dan output secara akurat
· Monitor tanda2 vital
· Monitor konsumsi cairan atau makanan dan hitung intake kalori
· Monitoring cairan
· Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eleminasi
· Tentukan kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan cairan
· Monitor BB
· Monitor intake dan output
· Berikan cairan sesuai kebutuhan